Kérem, engedjen meg egy gyors kérdést bevezető gyanánt:
Vajon elégséges a 99%-os teljesítmény ahhoz, hogy sikeresek legyünk az élet különböző területein?
Szerintem a helyes válasz az, hogy attól függ…
Vajon miért?
Nem lehet folyamatosan 100, sőt 110 százalékon teljesíteni. Sőt van egy mondás, amely szerint „csak az nem hibázik, aki nem is dolgozik”.
A bemutatásra kerülő példa olyan súlyos megtörtént helyzetet mutat be, ahol bizony nem szabadott volna hibázni, hiszen az apró hiányosságoknak tragikus következményei adódtak, amelyeket nem, vagy csak hatalmas erőfeszítéssel lehetett volna helyrehozni.
Valószínűleg nem NASA mérnökeként dolgozik a Mars program megvalósításán, vagy végez bonyolult koponyaműtétet, de az Ön környezetében is vannak kritikus folyamatok. Gondoljon például egy gyártógép vészleállító gombjának ellenőrzésére, vagy az Ön által vezetett autó fékpedáljának indulás előtti ellenőrzésére. Nemhogy százból, de még bizony tízezer esetből egyszer sem tapasztalhat hibát, hiszen a következmény rendkívül súlyos lehet.
Vagy vegyünk egy nagyon egyszerű példát! Nem tudom éppen hol tartózkodik miközben ezt a kis könyvet olvassa, de keresse meg azokat a berendezéseket a szemével a környezetében, amelyek elektromossággal működnek. Hogy jobban megértse mit is jelent a 99%-os teljesítmény, kérem, számoljunk együtt egy kicsit: egy nap 24 órából áll, s egy óra pedig négy negyedórából. Tehát 4×24= 96, ami majdnem kiadja az általunk keresett számot.A 99%-os teljesítmény nagyon leegyszerűsítve azt jelenti tehát, hogy mintegy negyedórán keresztül nincs áram, s azok az értékes gépek, berendezések, amelyek Önt körülveszik nem képesek ellátni a feladatukat. Ugye, hogy mindjárt másként látja a 99%-os teljesítményt?
Nem tudom, hogy az Ön vállalata termékelőállítással, vagy szolgáltatásnyújtással foglalkozik, de képzelje magát a vevő helyébe egy kicsit. Vevője reklamációjára hiába válaszolja, hogy „…vállalatunktól 100-ból 99 esetben hibátlan termékek kerülnek ki…”, ugyanis Ő nem 1%-os, hanem 100%-os hibarátát tapasztal. A social media korában pedig egy elégedetlen vevő nem tíz másik potenciális vevőjelölttel tudathatja, hogy pórul járt, hanem százakkal, ezrekkel olyan rövid idő alatt, hogy Önnek még reagálni is alig marad ideje.
A hibák ráadásul rendkívül költségesek. Ha a tervezés fázisában észlelt hiba javításának költségét 1 egységnek vesszük, akkor a tömeggyártás, vagy a szolgáltatásnyújtás közben történő korrekció már 10 egységnyi erőfeszítést igényel, s ha pedig a végső fogyasztótól kell visszahívni a terméket és elvégezni a korrekciót, akkor bizony ez 100 egységnyi erőfeszítésbe is kerülhet.
Engedje meg, hogy bemutassak Önnek egy olyan eseményt, amely Magyaország egyik legnagyobb ipari katasztrófájához vezetett:
Amikor a Torna patak vize vörös színűvé vált
2010 októberében következett be Magyarország egyik legsúlyosabb ipari katasztrófája. Tekintsük át, mi is történt.
A vörösiszap a timföldgyártás melléktermékeként keletkező, toxikus fémvegyületeket tartalmazó, erősen lúgos (13 pH-értékű) anyag. A veszélyes anyag a bőrt az égési sérüléshez hasonlóan marja ki, de kizárólag bőrrel érintkezve, egyébként nem mérgező. A magas lúgossága miatt a környezetbe kerülve rövid távon pusztítóan hat az élővilágra (Wikipedia, 2020).
Az ajkai timföldgyár zagytározó kazettáiban mintegy 30 millió köbméter vörösiszapot tároltak 7-10 m feltöltési vastagságban. A talajvíz a területen 1-4 m mélyen található, és a Torna patak völgye felé áramlik.
Mi is történt 2010. október 4-én a MAL Zrt. ajkai timföldgyára 10-es zagytározójának északnyugati sarkánál?
Az alaposabb vizsgálatok szerint a gát nem egy pillanat alatt szakadt át, hanem 12:10 és 12:25 között folyamatosan. A kiömlő 600 000 – 700 000 m3 7-8% iszaptartalmú lúg mintegy 10 km2-nyi területet öntött el Kolontár és Devecser határában.
A tározóból 13 pH-értéket meghaladó nátronlúg ömlött ki, amely magával sodorta a vörösiszapot is. A katasztrófa következtében tíz ember vesztette életét, és mintegy százötvenen súlyos, lúg okozta égési sérüléseket szenvedtek. A lúgmarás ráadásul alattomos, ugyanis fokozatosan alakul ki, így a sérültek a vízben állva nem éreztek fájdalmat. A kiömlést követően a Torna patak, valamint a Marcal folyó Torna torkolata alatt fekvő részének élővilága szinte teljesen kipusztult.
A katasztrófavédelem és a Magyar Honvédség együttesen kezdte meg a károk felmérését és a mentést. Október 5-én egy másik tározóban található 100 000 liter lúgos vizet semlegesítettek savval, és kezdték el leengedni az árhullám levonulását követően a Torna patakba.
A szennyezett tárgyak megtisztítására híg savat, mint például ecetet vagy citromlét használtak a szakemberek. Az élővizek kémhatását ammónium-nitrát műtrágya és gipszpor hozzáadásával igyekeztek helyreállítani, bár az utóbbi hatásosságát többen is megkérdőjelezték.
A MAL Zrt. termelőtevékenységét az akkori környezetvédelmi államtitkár, Illés Zoltán azonnali hatállyal felfüggesztette, és utasította a menedzsmentet a sérült tározó helyreállítására.
A gátszakadás előtt két héttel a vízügyi hatóság ellenőrizte az iszaptározót, de rendellenességet nem talált. Ahogy a MAL Zrt. gátőre fogalmazott, egy ilyen időközi vizsgálat alkalmával a szakemberek csak „bejárják és szemrevételezik” a tározót, komolyabb vizsgálatok elvégzésére nem volt módjuk. A hatósági engedély szerint viszont a cég köteles lett volna ennél komolyabb vizsgálatokat is végezni, és ezekről jelentést adni a hatóságoknak. Arra Csepregi István, az Országos Környezetvédelmi, Természetvédelmi és Vízügyi Főfelügyelőség főigazgatója nem tudott válaszolni, hogy utoljára mikor adott le ilyen beszámolót a vállalat, de azt mondta, mivel februárban lejár a cég engedélye, ezért október végéig mindenképpen be kell nyújtaniuk egy „nagyon komoly vizsgálat alapján” készült részletes dokumentációt, ha újra engedélyt akarnak szerezni a tározóra (Vorák, 2010).
Illés Zoltán a katasztrófa helyszínén azt mondta, felmerült a gyanú, hogy az ökológiai katasztrófa azért következett be, mert a zagytározóban sokkal több iszapot tároltak, mint amennyit szabad lett volna, illetve a cellák illesztése nem volt szakszerű. „Nem tudnak a megengedettnél több iszapot belerakni a tározóba úgy, hogy az ne tűnjön fel” – mondta erre a felvetésre Csepregi István. A főigazgató szerint a tárolt iszap mennyiségét is csak szemrevételezéssel tudták ellenőrizni, illetve csak a cég beszámolóira tudtak támaszkodni (MTI, 2010).
Farkas József, a Budapesti Műszaki Egyetem Geotechnika és Mérnökgeológia Tanszékének tanára szerint a hirtelen, minden előjel nélküli gátszakadásnak általában két oka van: a gátakat kisebb vízszintre tervezték, vagy azok lassan elöregedtek. Szerinte nem feltétlenül van rendben, hogy csak végigsétál az ember egy gáton, és nem lát semmit. „A gátat statikailag kell ellenőrizni, az anyagát, a szerkezetét vizsgálni, és ezek alapján már meg lehet állapítani, hogy az mennyire biztonságos” (Vorák, 2010).
Megsértett minőségügyi alapelvek:
Tényeken, adatokon alapuló döntések hiánya
Folyamat-központúság és folyamatfejlesztés hiánya
Együttműködés hiánya a partnerekkel
Vezetés
Hogyan kellett volna fejleszteni a folyamatot, hogy ilyen súlyos katasztrófa ne következhessen be?
A nem megfelelő minőség okozta költség itt nem csupán az anyagi kárt jelentette, hanem az emberéleteken túl az űrkutatási programot is jelentősen visszavetette.
Milyen kritikus folyamatok zajlanak az Ön munkahelyén, ahol egyszerűen nem szabad hibázni, mert súlyos hatásai lehetnek? Hogyan biztosítja, hogy ezek az esetek ne következhessenek be?
Az esettanulmány a Hibázza tökéletesre vállalata folyamatait című kezdő folyamatfejlesztőknek szóló könyvben jelent meg bemutatva milyen minőségirányítási alapelvek sérültek a katasztrófa során.
Minőségügyi folyamatfejlesztő?
Akkor a Hibázza tökéletesre vállalata folyamatait könyv Önnek való!
A Brick Experiment Channel videója gyönyörűen mutatja miként lehet alkalmazkodni a változáshoz, ha kis lépésekben gondolkozunk és fejlesztünk valamely folyamatot.
Valószínűleg lehetetlennek gondolnánk a cél teljesítését, ha elsőre azt a feladatot szabná a vevő/főnök, hogy 75 cm-es távolságot kell áthidalni, azonban lépésről lépésre haladva egyre kreatívabb, jobb problémamegoldókká válunk pedig csak gondolkodunk és lego elemeket használunk fel a megoldáshoz.
Ez alapján elsőre talán a nulla hiba minőségi szint is lehetetlennek tűnik, de sok-sok apró lépés végrehajtását követően még Ön is meglepődik az eredményen.
Március 8-án a hölgyeket köszöntjük, amihez magam is szeretnék csatlakozni Lillian Gilberth életének rövid bemutatásával, akit a szakma az ipari mérnökség „anyja”-ként jellemzett mérnöki, menedzsment és pszichológiai kutatásai nyomán.
Tapasztalatom szerint, ha 2-3 célt akarunk kiváló színvonalon elérni, akkor nagy valószínűséggel sikerrel járunk, de minél több céllal zsonglőrködünk, annál kisebb a valószínűsége, hogy ezeket elérjük.
Jelentkezzen lean six sigma green belt képzésünkre, amelynek alapja a Magyar Minőség Szakirodalmi Díj 2019 elismerésben részesült A lean six sigma folyamatfejlesztés kézikönyve. A képzés oktatója pedig a könyv szerzője Fehér Norbert 17 év lean six sigma tapasztalattal és 500+ mentorált, vezetett projekttel.
