„A minőség azt jelenti, hogy akkor is jól végezzük a dolgunkat, amikor mások nem figyelnek”

Henry Ford

Íme 3 esettanulmány a nem megfelelő minőség okozta költségek hatásának bemutatására:

1.   Esettanulmány: A hibáknak néha súlyos, katasztrofális következményeik lehetnek

Az STS–107 jelű küldetés az amerikai űrrepülőgép-program 113., a Columbia űrrepülőgép 28. repülése volt. Ez volt a Columbia űrsikló utolsó küldetése. Tekintsük át miért hullott darabjaira az űrsikló és mi is történt valójában, amihez wikipedia és az Űrvilág című űrkutatási hírportál cikke szolgálja a legrészletesebb hátteret, ami eredetiben olvasható alább:

„Az űrrepülőgép 2003. január 16-án közép-európai idő szerint 16.39-kor indult útnak. Felszállás közben a rendszer igen erős keresztszélbe került. Az orbiter szárnyának terhelése elérte a tervezéskor specifikált csúcsérték 70 %-át. A vezérlő rendszerek korrigálták a szél hatásait. A baleset után megtalált adatrögzítőn lévő jelek tanúsága szerint a vezérlő rendszer aktívabb volt, mint a megelőző repülések bármelyikén.

57 másodperccel start után a keresztszél és az annak hatásait korrigálni igyekvő rendszer működése miatt a rendszer alacsony frekvenciájú rezgésbe (lengésbe) kezdett. A rezgést a folyékony oxigén lötyögése okozta. Ez normális jelenség, azonban ennél a repülésnél a rezgés amplitúdója nagyobb volt, és tovább tartott, mint az eddigi repülések alapján normálisnak tartott érték. 95-105 másodperccel a felszállás után a keresztszél erőssége kisebb volt, és ez is hozzájárult a rezgés fennmaradásához. A rezgés a szilárd hajtóanyagú rakéták leválásakor, 127 másodperccel az indítás után szűnt meg. A külső hajtóanyagtartályt az űrrepülőgéphez rögzítő V alakú tartórúd-kettős terhelése jóval a tervezési maximum alatt volt. A repülési rendszer pedig végig biztosította a rendszer stabilitását.

A felbocsátás felvételeinek utólagos elemzése során kiderült, hogy az indítás után 81,7 másodperccel az orbitert a külső tartályhoz rögzítő bal oldali rúd környékéről egy nagyobb, és legalább két kisebb szigetelőhab-darab vált le. További analízisek során feltárták, hogy a nagyobb darab 0,2 másodperccel később a Columbia bal szárnyának alsó feléhez, a belépőéli RCC-paneleknek csapódott. A nagyobb habdarab a felvételek szerint 50-70 cm hosszú és 30-45 cm széles volt, és másodpercenként legalább 18 fordulattal bukdácsolva mozgott. A becsapódáskor a hab és az űrrepülőgép közti relatív sebesség 660-920 km/h közöttire becsülhető.

Két perccel és 7 másodperccel a Columbia indítása után a szilárd hajtóanyagú rakéták rendben leváltak a külső tartályról, majd normál módon, ejtőernyővel az Atlanti Óceánba ereszkedtek, ahonnan hajókra emelték, és újrahasznosításra a Kennedy Űrközpontba szállították őket. Hozzávetőlegesen nyolc és fél perccel start után a Columbia főhajtóművei rendben lekapcsolódtak, és levált a külső tartály is az orbiterről. A Columbia tehát elérte az első, átmeneti pályáját. 41 perccel felszállás után két percre bekapcsolódtak a nagy manőverezőhajtóművek, így kialakult a Columbia végleges, közel kör alakú pályája. Pályára érkezés után a napirendnek megfelelően a legénység elkezdte felkészíteni az űrrepülőgépet a 16 napos űrutazásra, majd megkezdték a tudományos program végrehajtását.

A start másnapján, anélkül, hogy a Columbia legénysége, a földi irányítás, vagy bárki más tudta volna, az űrrepülőgéptől elsodródott egy ismeretlen tárgy. Az orbiterhez viszonyítva a tárgy sebessége 1-5 km/h volt, és leválása után két napig maradt még Föld körüli pályán, majd a Föld légkörébe visszatérve elégett. Az objektumot a baleset után, a követési adatok utólagos elemzése alapján vették csak észre, és további elemzések alapján a szakemberek valószínűsítik, hogy a start során történt becsapódáshoz köthető.

A küldetés hátralévő része gyakorlatilag említésre méltó nehézség nélkül telt el. A tudományos program végrehajtása rendben haladt, majd befejeződött.

A küldetés közben, egészen pontosan a második napon, a start nagy felbontású felvételeinek elemzésekor derült ki, hogy leváló habdarab csapódott a gép bal szárnyának. A felvételeket alaposan átnézték, majd a vizsgáló csoport arra a megállapításra jutott, hogy a felvételek felbontása nem megfelelő ahhoz, hogy meg tudják becsülni a Columbia szárnyán keletkezett sérülés mértékét. Így hát azzal a javaslattal álltak elő, hogy a NASA kérje fel a Védelmi Miniszériumot, hogy készítsenek nagy felbontású képeket a pályán lévő űrrepülőgépről. Ez a kérés azonban elakadt a bürokráciában.

A becsapódás vizsgálatára külön csoport alakult a NASA-n belül, akik hasonló elhatározásra jutottak. Mivel a nagyfelbontású képek azonban nem készültek el, a csapat csak matematikai modellekkel tudott dolgozni, ami azonban nem alkalmas ilyen jellegű becsapódás hatásainak becslésére. Hat napi vizsgálódás után végül arra az álláspontra jutottak, hogy valószínűleg helyi felmelegedéseket fognak észlelni visszatéréskor, de nem állították egyértelműen, hogy az űrrepülőgép szerkezete is károsodhat. Így a küldetést vezető csapat (Mission Management Team) egyszerűen úgy vélte, hogy a szokásos, repülések közti karbantartással megoldható a probléma, további lépésekre nincs szükség.

A NASA mérnökei azonban figyelmeztető e-mail-eket írtak, azonban ezek a figyelmeztetések nem jutottak el a megfelelő szintre.

Február 1-én aztán elérkezett a leszállás ideje. A két pilóta közép-európai idő szerint 14:15-kor végrehajtotta a fékezőmanővert, majd a belépéshez szükséges állásszögbe manőverezte a Columbiát. A légköri fékeződés szakasza 14:44:09-kor kezdődött meg a Csendes Óceán fölött. 6 perc alatt a szárnyak belépőélei és az orr több száz Celsius-fokos hőmérsékletre melegedett fel.

Mindössze 3 és fél perccel a légkörbe lépés után, a baleset után megtalált adatrögzítő adatai szerint, a bal szárnyban a megszokottnál nagyobb mértékű volt a felmelegedés. Egy perccel ezután a Columbia a terveknek megfelelően jobb fordulóba kezdett, hogy ezzel is csökkentse süllyedésének mértékét, ezáltal tehát kevésbé melegedjen fel.

14:50:51-kor a Columbia elérte a maximális felmelegedés pontját, majd 14:53:26-kor elhaladt az Egyesült Államok nyugati partja fölött, Sacramento térségében.

14:53:46-kor az orbitert körülvevő forró levegő színe hirtelen fehérre változott. Ez volt az első látható jele, hogy darabok hullanak le a Columbiáról. Négy hasonló esetről számoltak be a szemtanúk a következő 23 másodpercben, majd egy hirtelen, erős felvillanást láttak, amikor a Columbia átrepült a Kalifornia-Nevada határ fölött. Ekkor az űrrepülőgép a hangsebesség 22,5-szeresével repült (Mach 22.5), 68 km magasan. A következő négy perc alatt 18 hasonló jelenség látszott, miközben a Columbia Utah, Arizona, Új-Mexikó, majd Texas állam fölött repült.

14:54:24-ig a leszállás teljesen normálisnak látszott az irányítóközpontban. Ekkor az egyik repülésirányító észrevette, hogy a bal szárnyban négy hidraulikus érzékelő meghibásodott.

14:56:30-kor a Columbia a jobb fordulóból bal fordulóba váltott Arizona fölött.

14:58:00-kor a Columbia már az Új-Mexikó – Texas határ fölött repült, Mach 19.5-tel, 63 km-es magasságban. Körülbelül ebben az időben veszíthette el azt a hővédő csempét, amelyet később a baleset helyszínétől nyugatra legtávolabb találtak meg.

14:59:15-kor a földi irányítás tájékoztatta a Columbiát, hogy észlelik a bal oldali futómű guminyomásának elvesztését. Erre már egy félbeszakadt válasz érkezett a Columbia parancsnokától, Rick Husband-től: “Vettem……..”. Ez volt a Columbia legényégének utolsó adása.”

15:00:18-kor a Columbia az amatőr felvételek tanúsága szerint szétesett.

2.   Mese a 2 gyárról, avagy a nem megfelelő minőség okozta költség

Minden vállalaton belül két „gyár” működik:

• Az első a „Normál gyár”, ami a termékeket és a szolgáltatásokat létrehozza, hogy a vevői igények kielégítésre kerüljenek, és
• a második az ún. „Rejtett gyár”, ami az előbbi gyáron belül működve, az azáltal vétett hibákat, valamint késedelmes teljesítést javítja, korrigálja.

A „rejtett gyár” okozta veszteségeket a szakirodalom nem megfelelő minőség okozta költségként (angolul Cost Of Poor Quality – COPQ) is említi, ami alapvetően 3 részből áll (Kosina, 2013):

• Megelőzés költsége – Minden olyan tevékenység költsége, amely annak megelőzésére hivatott, hogy hibás termék vagy szolgáltatás keletkezzen a vállalatnál. Ilyen típusú költségek lehetnek például a minőségtervezés; beszállítói képességvizsgálatok; minőségügyi körök dolgozóinak találkozói; minőségügyekkel kapcsolatos képzések és tréningek; szerződéskötéssel, partnerválasztással kapcsolatos jogi, valamint banki költségek; marketingkutatás; vagy beszállítói audit végrehajtása.
• Minőségértékelés költsége – Termék- vagy szolgáltatásaudit a minőségügyi standardoknak való megfelelés érdekében; bármilyen fizikális mérés és annak kiértékelése; bejövő, valamint folyamatlépések közötti ellenőrzés, illetve teszt; végellenőrzés; folyamataudit; mérő-, illetve tesztberendezések kalibrációja; mérőlabor és személyzetének fenntartása; és természetesen a mindezekhez tartozó anyagok, szolgáltatások költségei.
• Hibák költsége – Azon termékek és szolgáltatások javításából eredő költségek, amelyek nem felelnek meg a vevői/felhasználói igényeknek. E költségek tovább bonthatók 2 csoportra:
  • Hibák belső költsége – A kiszállítás előtt észlelt termék-, illetve szolgáltatáshibák, amiket javítani, korrigálni szükséges. Ilyen lehet a leválogatás, a selejt, a szétszerelés, az átmunkálás vagy az újratesztelés. Ezek nem csupán anyag jellegű költségek, hiszen emberi, illetve gépi idők költségei is rakódnak e folyamatok során a termékre, szolgáltatásra.
  • Hibák külső költsége – Mindazon költségek, amelyek a termék kiszállítását követően keletkeznek. Ilyen típusú költség lehet a vevői reklamációk fogadása és kezelése, visszárukkal kapcsolatos mindennemű költség, garanciális időszak alatt felmerülő költségek, valamint a termékvisszahívás költsége is súlyos esetben.

A fentiekből áll össze a minőség teljes költsége – az a költség, amennyibe a termék, szolgáltatás előállítása került valójában mínusz az a költség, amelybe került volna, ha hibamentesen sikerül azt előállítani(Campanella, 1999).

3.   A gyenge minőség okozta ördögi kör

A vevői elégedetlenséget okozó gyenge minőség okozta ördögi kör 4 részből áll (Fehér, A Lean Six Sigma folyamatfejlesztés kézikönyve, 2018):

1. Nem robusztusak a vállalati folyamatok, így a termékelőállítás, vagy a szolgáltatás nyújtása során sok hiba keletkezik, ezért
2. A hibákat folyamatosan javítani, korrigálni kell, így
3. Tűzoltás jellegű munkavégzés teszi ki a dolgozók idejének a legnagyobb részét, ami miatt
4. Nincs idő a folyamatproblémák megoldására ez pedig

csak újabb hibákat eredményez, s ezzel a kör bezárul…

Egy hiba 3 másik hibát eredményez. Az a 3 hiba 3×3 másikat, majd azok 3x3x3-at és így tovább, amíg teljesen kezelhetetlenné válik az egész rendszer

A minőség és a termékelőállítás költsége versenyképességet meghatározó tényezők. A fenntartható, valós költségcsökkenés abból ered, hogy folyamatosan kiváló minőség elérésére törekszünk. Így a minőségköltségek nyomonkövetése és csökkentése is folyamatos tevékenység kell, hogy legyen.

Ne gondolja, kérem, hogy a termékellenőrzés helyettesítheti a folyamatokba épített minőséget! Ráadásul az csak ritkán 100%-os pontosságú. Különösen humán ellenőrzés esetén magas lehet a vevői reklamációt okozó „elengedés” típusú, valamint a selejtköltséget növelő „túlreagálás” típusú inspekciós hibák aránya.

Amennyiben Ön egy átlagos minőségi szinten működő vállalat menedzsere vagy mérnöke, akkor a „próba szerencse”, „válogassuk le” jelszavakkal működő rejtett gyár okozta költségek bizony elérhetik az árbevétel 25-40%-át is iparágtól függően (Pyzdek, The Six Sigma Handbook, 2003).

Képzelje csak el, mi történne, ha ezeknek a rejtett költségeknek akár csak egy töredékét meg tudná szüntetni valamilyen problémamegoldó eszközök és eljárások alkalmazásával?

Javasolt akciók:

1. Kérem keresse fel kontrollerét és beszélgessen Vele a nem megfelelő minőség okozta költségekről!
   Ebben segíthet az a felmérő, amit a hírlevélre regisztráláskor letöltött.
2. Ha még nem méri, akkor találjon ki 3-5 egyszerű mutatót, amelyeknek a mértékét és trendjét hetente ellenőrizni fogják! Ne csak összegszerűen, hanem valamilyen vetítési alapra vonatkozzon például az árbevétel százalékában is ki legyen fejezve!
3. Válasszák ki közösen hatás (nagy) és erőfeszítés (közepes, vagy kicsi) tekintetében azt az egyet, amelynek javításába még a MAI NAPON belefognak kollégáival

Küldjön egy levelet nekem, amelyben megírja melyik területet választotta és miként állnak neki a mutatót jellemző folyamat javításának!

Ez az esettanulmány a Hibázza tökéletesre vállalata folyamatait című könyvben jelent meg, amely megvásárolható a webshopban.